Formulir Pembuatan Kartu Identitas Taruna/i

NAMA LENGKAP

NOMOR INDUK TARUNA

JENIS KELAMIN
—Silakan pilih salah satu opsi —LAKI-LAKIPEREMPUAN

PROGRAM STUDI
—Silakan pilih salah satu opsi —NAUTIKATEKNIKAKPNK

KELAS

TEMPAT LAHIR

TGL. LAHIR

AGAMA
—Silakan pilih salah satu opsi —ISLAMKATHOLIKPROTESTANHINDUBUDDHAAKHONGHUCU

TINGGI BADAN (CM)

BERAT BADAN (KG)

WARNA RAMBUT

WARNA MATA

GOLONGAN DARAH

NO. PONSEL

E-MAIL

ALAMAT LENGKAP

FOTO CLOSE UP (PAKAIAN PDH COKELAT, BACKGROUND SESUAI PRODI) (File JPG, Maks : 4Mb)